Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Krampfadererkrankung

 

Überarbeitete uns aktualisierte Leitlinie Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Krampfadererkrankung. Stand Dezember

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Die endovenösen Verfahren werden in der Regel ohne zusätzliche Krossektomie durchgeführt; damit unterscheiden sich diese grundsätzlich von den Prinzipien der klassischen Varizenchirurgie Die thermische Schädigung der Venenwand kann durch Radiofrequenzenergie hochfrequenter Wechselstrom oder Laserlicht erzielt werden, indem entsprechende Behandlungssonden über Schleusensysteme in die insuffiziente Vene eingebracht und unter Engergieapplikation zurückgezogen werden.

Erste klinische Berichte wurden im Jahr publiziert Die Sondenspitze ist ultraschallkontrolliert bis auf einen ausreichenden Sicherheitsabstand an den Übergang zur tiefen Vene vorzuschieben. Die thermische Schädigung der Venenwand führt zu einem konsekutiven Verschluss der Vene. Das Verfahren sollte unter dem Schutz eines perivenösen Flüssigkeitsmantels z.

Dessen Applikation erfolgt ebenfalls ultraschallkontrolliert. Angaben über die Inzidenz von Komplikationen und unerwünschten Ereignissen variieren zwischen den publizierten Serien und Vergleichsstudie oft erheblich, was auf die unterschiedliche Definition von Komplikationen und auf die unterschiedliche Sensitivität der Untersuchungsverfahren zurückzuführen ist Die temperatur-kontrollierte Energieabgabe erfolgt unter kontinuierlichem oder segmentalem Rückzug des Katheters.

Der Kontakt zwischen Behandlungssonde und Venenwand kann durch externe Kompression verbessert werden und wird zur Optimierung des Behandlungsergebnisses empfohlen. Anwendungen bei der Seitenast- und Perforansvarikose sind beschrieben , Neben den allgemein gültigen Kontraindikationen für elektive operative Eingriffe am Venensystem, die den im Kapitel operative Therapie beschriebenen entsprechen, gilt für die Anwendung der RFO die akute aszendierende Thrombophlebitis der zu behandelnden Stammvene ebenfalls als Kontraindikation.

Jegliche Kabelführungen sind von den Aggregaten und deren im Körper verlaufenden Sonden fern zu halten. Zur Beurteilung der Radiofrequenztherapie stehen damit die publizierten Daten von mehr als 3 Prozeduren zur Verfügung Übersichtsarbeiten und Metaanalysen fassen die Ergebnisse der wichtigsten Studien zusammen , , , , In insgesamt 4 prospektiv randomisierten Studien konnte für das RFO-Kollektiv im Vergleich zu Krossektomie und Strippping eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität bis zu 3 Wochen postoperativ festgestellt werden 5, , , Im Hinblick auf die Bewertung unterschiedlicher Arbeitsunfähigkeitszeiten in den vorgenannten Studien konnte in der LL-Kommission keine Einigkeit erzielt werden.

Unter Berücksichtigung bisher nur sehr kleiner Kollektive finden sich nach einer Nachbeobachtungszeit von bis zu 2 Jahren bislang keine Hinweise auf eine erhöhte Inzidenz von epifaszialem Reflux im behandelten Stromgebiet nach Radiofrequenztherapie im Vergleich zur Strippingoperation mit Krossektomie Es liegen zahlreiche retrospektive Analysen vor, die Daten aus einer prospektiv geführten multizentrischen Kohorten-Studie wurden bis zu 5 Jahren postoperativ publiziert und es existieren mehrere prospektiv, randomisierte, kontrollierte Studien über Radiofrequenzobliteration versus Krossektomie und Stripping bzw.

Erste klinische Daten wurden ebenfalls publiziert Die Sondenspitze ist bis auf einen ausreichenden Sicherheitsabstand an den Übergang zur tiefen Vene vorzuschieben. Bei diesem Verfahren wird durch Laserenergie Photonenabsorption im Gewebe eine notwendige thermische Schädigung der Venenwand erreicht 87, , Dadurch kommt es zu einer variabel ausgeprägten Schrumpfung der behandelten Varize und zur Ausbildung eines thrombotischen Verschlusses , Die meisten klinischen Berichte liegen derzeit für die Laserwellenlängen nm 4, 76, 80, 85, 87, , , , , , , , , , , , , nm 47, 48, , , , , , , und nm 4, 83, , , , , vor.

Weitere Daten wurden für die Wellenlängen nm 58 , nm , , und nm , publiziert. Der Eingriff muss sonographisch kontrolliert werden. Die transkutane Kontrolle der Laserfaserspitze mit Hilfe des Pilotstrahls alleine ist nicht ausreichend , Das Verfahren wird üblicherweise unter dem Schutz eines perivenösen Flüssigkeitsmantels Tumeszenz durchgeführt Die Applikation der Laserenergie kann gepulst oder kontinuierlich erfolgen Die Effektivität der Okklusion ist abhängig von der applizierten Energie Joule und dem Venendurchmesser 83, , , , , Neben den allgemein gültigen Kontraindikationen für elektive operative Eingriffe am Venensystem, die den im Kapitel Operative Therapie beschriebenen entsprechen, gilt für die Anwendung der ELT die akute aszendierende Thrombophlebitis der zu behandelnden Stammvene ebenfalls als Kontraindikation.

Zum Vergleich der endovenösen Lasertherapie mit der Krossektomie und Stripping Operation stehen mehrere prospektiv randomisierte kontrollierte Studien mit einer maximalen Nachbeobachtungszeit von 2 Jahren zur Verfügung 76, 80, 87, , Desweiteren gibt es eine nicht randomisierte Vergleichsstudie Die Studien belegen für den frühen postoperativen Verlauf die erfolgreiche Ausschaltung des Refluxes im behandelten Stromgebiet.

Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen fassen die Ergebnisse der wichtigsten Studien zusammen , , , , Die Datenlage für die Ergebnisse nach Behandlung der Varikose mit endovenöser Lasertherapie ist relativ gut. Es liegen zahlreiche retrospektive Analysen vor; die Daten aus einer prospektiv geführten multizentrischen Kohorten-Studie wurden bis zu 4 Jahren postoperativ publiziert und es existieren insgesamt 6 prospektiv, randomisierte, kontrollierte Studien über endovenöse Lasertherapie versus Krossektomie und Stripping, eine retrospektive Studie versus Radiofrequenztherapie und eine prospektive Vergleichsstudie Krossektomie plus Laser versus Stripping Angaben über die Inzidenz von Komplikationen und unerwünschten Ereignissen variieren zwischen den publizierten Serien und Vergleichsstudien oft erheblich, was auf die unterschiedliche Definition von Komplikationen und auf die unterschiedliche Sensitivität der Untersuchungsverfahren zurückzuführen ist Die operative Behandlung der primären Varikose gehört schon sehr lange zum Therapiekonzept der Krampfaderbehandlung.

Da es vielfach zu Rezidiven kam, wurde die Ligatur zunehmend höher am Oberschenkel gesetzt. Beide Operationstechniken sind in modifizierter Form bis heute Bestandteil der Therapie. Die Operation der primären Varikose kann je nach Ausprägung des Befundes aus mehreren Schritten bestehen 27, , , , Unter Krossektomie ist die niveaugleiche Ligatur des saphenofemoralen Überganges, die Unterbrechung aller in das Mündungssegment einmündenden Seitenäste sowie die Resektion des krossennahen Segmentes der VSM zu verstehen 3, 21, 42, 43, 56, 68, 77, , , , , , , , , , Eine Unterbrechung von separat in Krossennähe in die Leitvene einmündender Äste wird empfohlen , , , , Die Mündung der VSP ist variantenreich 46, , , Die operative Darstellung der Mündungsregion kann daher schwierig sein , Zur Verminderung der Häufigkeit von Rezidiven wird eine möglichst mündungsnahe Ligatur angestrebt 70, , , , Die Frage der Unterbindung von in den saphenopoplitealen Übergang einmündenden Muskelvenen ist zur Zeit nicht geklärt.

Die Ausschaltung insuffizienter transfaszialer Verbindungsvenen kann der Vermeidung oder Abheilung trophischer Hautschädigungen dienen , Bei gesunden Hautverhältnissen ist die direkte selektive Unterbrechung derzeit das komplikationsärmste Verfahren. Die radikale Freilegung aller Vv. Die Entfernung einer Stammvene bis zur Knöchelregion kann mit einer höheren Inzidenz von Sensibilitätsstörungen behaftet sein , , , Für inkomplette Formen der Stammvarikose, bei denen der proximale Insuffizienzpunkt distal der Krossenregion liegt, ist eine Teilentfernung ausreichend Die Seitenastentfernung wird über kleinstmögliche Hautinzisionen mittels feiner Klemmen oder hierfür speziell entwickelter Instrumente vorgenommen , , Neben der Miniphlebektomie gibt es technische Variationen wie z.

Die Kombination mit einer nachfolgenden Sklerosierungstherapie kann sinnvoll sein Die primäre Varikose ist eine degenerative Erkrankung der Venenwand und der Venenklappen, daher gehen die klassischen Konzepte der invasiven Behandlung der Krampfadererkrankung davon aus, dass eine Entfernung oder Obliteration der erkrankten Venenanteile zur Unterbrechung der Rezirkulationskreise notwendig ist.

Es gibt weitere invasive Behandlungsverfahren, denen andere pathophysiologische Konzepte zugrunde liegen. Die Stammvene bleibt erhalten. Die Methode kann nach Angaben einzelner Autoren bei einem Durchmesser der Krosse bis 12 mm angewendet werden. Das Operationsverfahren wurde im Jahre von Franceschi als hämodynamisch orientierte Methode zur operativen Behandlung der primären Varikose veröffentlicht Anhand der Ergebnisse einer umfassenden duplexsonographischen Analyse des Flussverhaltens in den epifaszialen Venen werden unterschiedliche Refluxtypen unterschieden.

In Einzelfällen erfolgt dabei auch eine Saphenamündungsligatur. Die in diesem Kapitel dargestellten weiteren operativen Verfahren werden in der nächsten überarbeiteten Version der Leitlinie ausführlicher behandelt.

Grundsätzlich sind alle Formen der Varikose einem operativen Eingriff zugänglich. Eine besondere Operationsindikation kann sich ergeben bei Komplikationen der Varikose 31, Die Wirksamkeit der paratibialen Fasziotomie zur dauerhaften Dekompression des subfaszialen Raumes am Unterschenkel ist bisher unzureichend bewiesen und ihr Erfolg bei der o. Erkrankung ungeklärt , Auch bei sachgerechter Durchführung können bei Varizenoperationen unerwünschte Wirkungen beobachtet werden 81, , , , , , Die Indikation zur operativen Ausschaltung insuffizienter Perforansvenen bei der primären Varikose wird daher zunehmend zurückhaltender gestellt.

Die Studie ist methodisch mängelbehaftet und in sich sehr begrenzt aussagefähig, da die Dropout-Raten bei insgesamt geringer Fallzahl in beiden Kollektiven sehr unterschiedlich waren. In der vorhandenen Literatur ist angegeben, dass in einem hohen Prozentsatz der Fälle nach CHIVA 2 innerhalb kurzer Zeit weitere operative Eingriffe zur Beeinflussung des Drainageverhaltens bis hin zur Saphenaligatur notwendig sind Ein überwiegender Nutzen der Methode im Vergleich zu anderen operativen Methoden zur Sanierung der Varikose ist nicht belegt.

Auch Jahre nach Entwicklung der klassischen Varizenchirurgie mit Krossektomie und Stripping der Stammvenen liegen keine Ergebnisse und Aussagen aus prospektiv multizentrischen Register-Studien vor, welche die Möglichkeiten und Grenzen der Methodik im Langzeitverlauf eindeutig darstellen und belegen. Dieses Defizit ist sicherlich auf die Tatsache zurückzuführen, dass neben der Sklerotherapie bis vor wenigen Jahren die klassische Varizenchirurgie die einzige verfügbare Methode zur Sanierung der Varikose darstellte.

Historisch überkommen und unangezweifelt wurde sie gestützt durch ein scheinbar einleuchtendes pathophysiologisches Konzept und stellte den Standard der invasiven Therapie der Varikose dar 98, Die neuen Entwicklungen in der Varizentherapie machen diesen Mangel an wissenschaftlicher Evidenz erst sichtbar.

Bei kritischer Sichtung der vorliegenden Literatur können unter Zugrundelegung der Kriterien von evidenzbasierter Medizin folgende Schlussfolgerungen zu den Langzeitergebnissen getroffen werden:. Die Ergebnisse nach venenchirurgischen Eingriffen sind gut.

Die aufgeführten Techniken sind geeignet, das Fortschreiten der venösen Insuffizienz zu verhindern und Beschwerden zu beseitigen.

Dennoch kommt es zu Rezidiven. Die tatsächliche Rezidivquote nach operativer Sanierung der Stammvarikose ist durch die gegenwärtige Studienlage nicht eindeutig belegt. Diese erhebliche Diskrepanz in den Aussagen zur Rezidivrate ist durch folgende Umstände zu erklären:. Es muss jedoch auch festgestellt werden, dass der Mangel an validen Daten, die heutigen Kriterien der Wissenschaftlichkeit genügen, sicher nicht gleichzeitig bedeutet, dass die klassische Varizenoperation innovativen Methoden unterlegen ist.

Aufgrund der genetischen Disposition werden aus Venen Varizen , , , Daher ist die Progredienz des Venenleidens, bis hin zur Erkrankung sehr vieler oberflächlicher Beinvenen, und auch das Auftreten von sogenannten Rezidiven nach vorausgegangener Behandlung, als schicksalhaft anzusehen , , Während nach nichtresezierender Behandlung von Krampfadern durch chemische bzw. Demgegenüber besteht die Rezidivproblematik nach den obliterierenden Verfahren im wesentlich darin, wie eine so weitgehende Zerstörung der Zielstruktur Krampfader- bzw.

Venengewebe ohne bleibende Umgebungsschädigung erzielt werden kann, dass eine Rekanalisation, wie sie nach thrombotischen Verschlüssen auftritt, dauerhaft nicht zustande kommt. Dies ist Thema andauernder Forschungsbemühungen in Bezug auf die jeweiligen Behandlungsmodalitäten wie Menge, Konzentration, Eigenschaft und Applikation von Verödungslösungen bzw. Eine Neovaskularisation im Krossenbereich als mögliche Ursache für eine Rezidivvarikose ist mittlerweile belegt 74, 78, , , , , , Eine einheitliche Definition des Begriffes der Rezidivvarikose in der Venenchirurgie fehlt bislang.

Insofern sind die unterschiedlichen Rezidivquoten nach Varizenchirurgie nicht vorbehaltlos vergleichbar 26, 56, 74, 79, , , , , , Für den klinischen Alltag ist diese Einteilung nicht praktikabel. Daten zur Progression der Grunderkrankungen als Ursache für ein Rezidiv liegen in der Literatur nicht vor. Am häufigsten wird eine belassene Parvamündung als Rezidivursache beschrieben 70, , , PTFE-Patches beschrieben 26, Andere Autoren versuchen mittels spezieller Nahttechniken die Rezidivwahrscheinlichkeit zu minimieren , Die Indikationsstellung zur Behandlung der Rezidivvarikose entspricht den Prinzipien der primären Behandlung 3, Eine Rezidivoperation ist oft aufwändig und erfordert Erfahrung 23, , Ein spezielles methodisches Vorgehen kann notwendig sein 23, , , , , , , , Es sind unterschiedliche operative Zugangswege beschrieben , In den meisten OP-Verfahren wird von der Femoral- bzw.

Poplitealvene aus subfaszial die voroperierte Krossenregion angegangen Die Komplikationsrate ist im Vergleich zum Primäreingriff erhöht, die Resultate sind schlechter 3,13, 71, , , Im Einzelfall ist eine Schaum-sklerosierung als Therapiealternative zu erwägen.

Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe kann im Einzelfall erforderlich sein Einzelne Autoren beschreiben die Anwendung einer Blutleere in der Varizenchirurgie , , , , , Zur frühzeitigen Erkennung operationstypischer Komplikationen in der postoperativen Phase ist eine fachgerechte Nachsorge erforderlich.

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